发表日期:2010年4月1日  共浏览3147 次   出处:浙江民进信息    字体颜色:    【字体:放大 正常 缩小】 

关注农村公共卫生体系建设的几个问题 (作者:毛艳萍)

浙江民进信息

OO九年  第(三十一)期

民进浙江省委会办公室编              2009326

关注农村公共卫生体系建设的几个问题

据民进衢州市委会江山总支支委、江山市卫生局干部毛艳萍反映:

2003年“非典”的疫情曼延,使我国意识到农村公共卫生体系建设的重要性和紧迫性。党中央国务院先后作出一系列加强农村公共卫生体系建设的决策,各级政府积极落实工作任务,加快建立以县为主,县、乡、村分级负责的农村公共卫生管理体制,建立适应农村经济社会发展需要的县、乡、村三级公共卫生服务网络。公共卫生体系建设在经历改革开放阶段的低谷后,重新走上了正常轨道但在进一步加强农村公共卫生体系建设中,有以下几个方面问题应予关注:

一、关于农村公共卫生承担机构的性质问题

1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确医疗机构是为不以盈利为目的,承担一定福利职能的社会公益事业单位;村级卫生组织以集体办为主其他形式为辅的非营利公益性医疗卫生机构。浙江省《关于加强农村公共卫生工作的实施意见》规定,农村公共卫生服务由乡镇卫生院和村卫生室为主承担,其中乡镇卫生院主要承担公共卫生和基本医疗服务,受县级卫生行政部门委托承担辖区公共卫生管理职能,逐步建设成为社区卫生服务中心,向农民提供便捷、有效的社区卫生服务;村卫生室主要承担责任区域的公共卫生信息收集与报告、常见病的初级诊治和转诊、健康宣教、协助建立健康档案、疾病预防控制和妇幼保健等工作。

可以说,以上规定对乡镇卫生院和村卫生室的性质与职责已相当明确,但是乡镇卫生院和村卫生室作为公益性、非营利性的卫生单位的法律性质,在实践中并没有被强制性贯彻,目前各地乡镇卫生院基本属“自收自支事业单位”,村级卫生室基本“私有化”。农村公共卫生机构的实际定位影响了财政资金的投入,影响了农村公共卫生体系的建设。特别是对村卫生室,一方面要求其承担农村公共卫生服务工作,一方面又不提供相应的财政扶持,而乡村医生的主要收入来源不是来自于农村公共卫生工作,而是来自于依病卖药,也就是说,一个村的公共卫生工作搞得越好,这个村的病号就会越少,乡村医生的医疗收入就会越低。公共卫生体系建设要求与实际体制产生了自相矛盾的结果。

二、关于农村公共卫生工作的财政保障问题

新中国成立到改革开放初期,我国把医疗卫生工作重点放在农村,用较短时间建立起遍布城乡的三级医疗预防保健网,群众健康水平迅速提高,人均寿命从1949年的35岁提高到1979年的67岁。随着市场经济发展和经济体制改革,我们忽视了初级卫生保健的基础性作用,农村公共卫生体系建设趋于后退状态,造成了老百姓“看病难、看病贵”,农村乡镇卫生院和村卫生室生存困难,人员大量流失。

据有关资料反映,2005年前的十多年时间,江山市乡镇卫生院人员工资和工作经费基本财政补助,主要靠乡镇卫生院医疗收入预防保健收入中维持运行,职工平均年收入还达不到一般企业人员工资水平,更无法与同处乡镇和山区工作的农村教师队伍收入相提并论乡村医生的社会地位与福利待遇等同于普通农民,六七十年代进入卫生队伍的“赤脚医生”均面临退休,但至今无养老保障及医疗保障,乡村医生队伍后续无人。

随着新型农村合作医疗制度的建立,及农村公共卫生服务专项资金和农民健康体检专项的设立,政府通过“出钱购买服务”方式,将三项资金转移支付给了各级医疗卫生机构。乡镇卫生院属后二项资金的主要受益对象,如按49万农村人口计算,2006年开始省市财政每年投入近1000万元资金,按乡镇院在职人员613人计,人均1.6万元。二项资金的注入,使乡镇卫生院在多年的艰苦支撑后,生存环境有了一个较好的转变,政府这种出资方式也被基层卫生人员形容为“挂吊针”。2007年江山市乡镇卫生院人均收入有了一定提高,人均近3万元。村级医疗机构中纳入公共卫生管理员范围的乡村医生,通过承担公共卫生工作,获得每年600元的财政补贴

但是,政府出资方式存在几个不合理:一是未根据农村公卫人员数量安排人头经费及社会保障经费。农村公共卫生专项资金实际上是乡镇卫生院承担农村公共卫生的工作经费,人头经费仍由乡镇卫生院和乡村医生以医疗收入弥补。二是专项资金拨款平均主义,导致各院待遇不公平。其一未考虑山区乡镇院服务半径拨款:山区乡镇地理面积大,服务人口少。如双溪口乡在册农业户口4000人左右,还有半数不在当地常住,服务半径远远大于平原乡镇,为相同数量人员提供相同服务,他们所花费的时间与精力是平原乡镇院的数倍,但享受财政补助却没有区别;由于山区乡镇农民医疗消费水平更低,山区乡镇卫生院更难以医疗收入弥补公共卫生经费缺口。近年下设的许多山区社区卫生服务站也面临同样问题。其二未考虑农村公共卫生任务不等拨款:如坛石镇属江山血防重灾区,防灾任务重,该院19名在职职工中有10名人员从事公共卫生工作,无医疗创收能力,但财政拨款仍以服务人口计拨。三是使用《医院会计制度》核算专项资金,无法清晰反映专项资金使用情况。目前医院会计制度应该主要适用县级以上医疗机构,但乡镇卫生院由于没有专门会计制度,1999年开始也采用该会计制度进行核算。目前只能反映专项资金的收入,无对应科目反映专项资金的支出,难以及时监督资金使用情况。

三、关于农村公共卫生人员的培养问题

由于历史原因,乡村医生队伍面临三大难题:一是处境艰难。如工作基本无服务场所,利用自家或租用场所营业;工作无规律性,没有节假日、白天和夜晚之分;工作职能无法律保障,所从事的医疗卫生工作不受《劳动法》保护;无执业资格,如江山260名乡村医生,有80%无执业(助理)医师资格,60%左右乡村医生初中以下文化程度,不能参加执业医师资格考试。二是生存困难。乡村医生业务能力差,难以满足农村基本医疗和公共卫生服务要求;由于受业务能力、基本设施配备等主客观条件限制,防范执业风险意识差、能力弱;竞争力差,与各级卫生服务机构相比基本没有竞争力。三是防保地域缩小,人员结构老化,江山原556个行政村只有近260名乡村医生,乡村医生分布比例不到50%;现存的乡村医生中,50岁以上的占60%,年轻的乡村医生主要是前几年乡镇卫生院分流出来的全科医生,几乎没有其他新生力量补充。

乡镇卫生院也普遍存在人员素质低、能力差等问题。江山乡镇卫生院2007年267人中,中级职称占23%,医师占51%,医士占15%;中心卫生院中级职称人员占比高10个百分点,但与其承担的中心医疗任务相比也不相适应。

建议各级政府从民生角度出发一是明确农村医疗卫生机构性质,目前乡镇卫生院‘自收自支事业单位’调整为“全额(差额)拨款事业单位”,强调乡镇卫生院承担农村公共卫生工作的公益性。二是科学设计新农村医疗体制。调整现行农村医疗体制中村级卫生室自给自足、自生自灭的企业运行模式,化解这种“又要马儿跑得快,又要马儿不吃草”的自相矛盾体制设计;三是结合各级卫生区域规划中的社区卫生服务站建设规划,将村卫生室配置纳入规划范围,真正落实乡村一体化管理。

建议:一是省市政府应及早核定农村公共卫生人员编制,各级财政应根据核定的公卫人员数量安排人头经费,提高对乡村医生的财政补贴。并加强政府、村民等民主监督,定期衡量所提供的服务与所支付的补贴是否相匹配,保证公平与效率的平衡,让农民得到实实在在的好处。二是从实际出发,考虑专项资金拨款标准。可由县级财政和卫生部门根据当年乡镇卫生院、村级卫生机构、社区卫生服务站的地理环境、服务半径、公卫人员数量等要素,测算调整拨款标准,提高山区乡镇卫生人员工资待遇。三是调整乡镇卫生院财务核算制度,有条件的地区可实行“收支二条线”,医疗收入全部上缴财政,支出由财政承担;暂无条件实行的地区,乡镇卫生院专项资金使用可采用卫生单位会计制度实行明细核算,省主管部门也应及时出台资金使用管理办法,并调整会计网络直报系统会计科目设置。

建议:一是制订比较切合实际的,符合卫生事业发展的卫生技术职称评审办法,因地制宜地培养、吸引和使用农村卫生事业人才,提高农村公共卫生人员的胜任力和基本卫生保健的服务水平;二是出台培养乡村医生的激励机制,鼓励医科毕业生到农村服务;根据需要招收有执业医师资格的人员到农村服务,逐步形成农村基层卫生队伍补充的长效机制;提高现有工作人员的工资福利待遇,改善工作和生活条件,稳定现有人才队伍。三是建立医生执业保险制度,如健康险保障医生在临床执业过程中,由职业暴露所导致的职业感染;责任险保障医生认知偏差及过失性行为导致的医疗事故赔偿;养老和医疗险,解决乡村医生养老保障问题。

签发:穆建平                         信息员:宋涛

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